Registreren als deelnemer

Please complete all relevant information as fully and accurately as you can. Your answers help your practitioner prepare and help Baseera find your best match. Our own matching algorithm uses your signup answers to suggest three candidates. Your information is private and is not published. Baseera biedt ook koppel- en groepssessies aan. De beschikbaarheid hangt af van de behandelaar; tarieven verschillen per behandelaar en sessievorm. Bevestig het tarief vóór het boeken.

Registreren als deelnemer

Volledige naam

E-mail

Door Google te koppelen kunt u later sneller en eenvoudiger inloggen en krijgt u toegang tot alle functies.

Welke naam wil je dat we gebruiken?(optioneel)Deze naam kan met je therapeut worden gedeeld in plaats van je wettelijke naam.Geboortedatum(optioneel)Telefoonnummer(optioneel)

We gebruiken dit nummer om contact met u op te nemen en sessieherinneringen te sturen.Land van verblijf(optioneel)Stad(optioneel)Leeftijdscategorie(optioneel)Voorkeur voor geslacht therapeut(optioneel)

Heb je toegankelijkheidswensen voor de sessies?(optioneel)

Noodcontactpersoon

In overeenstemming met de EU-noodregelgeving vragen wij om een contactpersoon die wij indien nodig kunnen bereiken.

Volledige naam contactpersoonTelefoonnummer contactpersoon

E-mail van noodcontact(optioneel)Relatie tot de deelnemer

Ik bevestig dat de verstrekte informatie juist, volledig en actueel is. Ik begrijp dat ik verantwoordelijk ben voor de juistheid ervan.

1 / 7

Registreren als deelnemer

Registreren als deelnemer

Reden van overleg

Veiligheid

Leefstijl en omgaan met stress

Psychologische / psychiatrische voorgeschiedenis

Voorkeuren voor matching

Noodcontactpersoon